رينوپلاستي محافظه کارانه: تحولي جديد در جراحي بيني

مقدمه

در يکي دو دهه اخير، تکنيک هاي نويني براي جراحي بيني ابداع شده و مورد استفاده قرار مي گيرد که کاربرد آنها بهبود زيادي در عمل هاي بيني ايجاد کرده است. به اين نوع عمل هاي جديد که با استفاده از روش هاي مدرن صورت مي گيرد، جراحي بيني محافظه کارانه (Preservational Rhinoplasty) يا رينوپلاستي مدرن مي گويند. براي آشنايي بهتر و دقيقتر رينوپلاستي محافظه کارانه: تحولي جديد در جراحي بيني، حتما ادامه مقاله را با دقت مطالعه کنيد.

رينوپلاستي با روش هاي مدرن چگونه است؟

در سال 1978، جراحي به نام شين (Sheen) کتاب به ياد ماندني خود را با نام Aesthetic Rhinoplasty منتشر کرد که جايگاه او را به عنوان بزرگترين جراح بيني از زمان جوزف (Joseph) تاييد مي کرد. در اين اثر، سه رويکرد بنيادين براي عمل هاي بيني تعريف گرديد. اول اين که، رينوپلاستي در واقع نوعي عمل زيبايي شناختي است که شامل تجزيه و تحليل هاي قبل از عمل، برنامه ريزي براي عمل و اجراي جراحي مي باشد. دوم اين که مفهوم رينوپلاستيِ صرفاً کاهشيِ جوزف، با يک رويکرد متعادل که ترکيبي از کاهش و پيوند در رينوپلاستي اوليه است، جايگزين گردد و سوم اين که، نتايج ناگواري که قبلا در پي جراحي هاي ثانويه بيني اتفاق مي افتاد، به طور چشمگير کاهش يابد.

او همچنين اين مفهوم انتقادي را در جراحي هاي بيني مطرح کرد که در واقع هدف از جراحي بايد دستيابي به يک فرم بيني طبيعي جذاب با عملکرد طبيعي باشد و نه تنها بهبود ظاهري آن. زماني که روش جراحي بسته بيني به اوج نفوذ خود رسيد، رويکرد باز نيز به طور ناگهاني محبوبيت پيدا کرد. با تکيه بر روش کار گودمن (Goodman)، اندرسون (Anderson)، دانيل (Daniel)، گانتر(Gunter) و ديگران، جراحان زيبايي بيني به سرعت رويکرد جراحي باز را اتخاذ کردند.

اين تحول در عمل هاي بيني به سه دليل رخ داد. اول اين که، روش باز، زاويه ديد بهتري را براي تجزيه و تحليل جراح فراهم مي کرد و با اين روش جراحي و آموزش حين عمل راحت تر بود. دوم اين که به کمک روش باز، عمليات جديدي از جمله بخيه زدن نوک بيني، بازسازي پيشرفته سپتوم و بازسازي سقف مياني بيني (midvault) که انجام آن با روش بسته يا غيرممکن و يا از نظر فني چالش برانگيز بود، رواج يافت. سوم اين که، رويکرد باز منحني يادگيري را براي جراحان کم تجربه تر کوتاه مي کند و همچنين مي توان اين روش را براي طيف وسيع‌تري از نژاد هاي مختلف بيني همراه با نتايج موفقيت آميز به کار گرفت. به اين ترتيب، جراحي رينوپلاستي از محبوبيت زيادي برخوردار شد و تبديل به يکي از متداول ترين عمل هاي جراحي زيبايي شد.

براي اطلاع از جراحي هاي فک و صورت اينجا کليک کنيد.

جراحي بيني با ساختار باز

با وجود بهبود در نتايج زيبايي شناختي و عملکردي، جراحي هاي ثانويه جزئي يا اصلي، همچنان ادامه داشت. اخيراً توريومي (Toriumi) تجربيات خود را درباره جراحي بيني با ساختار باز در کتاب خود با نام «درس هاي 30 ساله در باب رينوپلاستي ساختاري» (Structure Rhinoplasty: Lessons Learned in 30 Years.)، خلاصه کرده است. اين اثر که شامل دغدغه هاي نويسنده در طول سه دهه براي جراحي هاي بيني است، تغييراتي را آشکار مي کند که بعد از جراحي هاي کاهشي در اثر گذشت زمان و با وجود نتايج مطلوب اوليه، بر ساختار بيني اتفاق مي افتد.

در واقع، نياز براي حفظ ساختار بيني و همچنين عملکرد مناسب آن بعد از عمل، موضوعي غير قابل انکار است. در روش هاي جديد،  از غضروف هاي خود بيمار براي فرم دهي به بيني استفاده مي شود و ديگر مواد ساختگي  خارجي يا منابع متفرقه تامين غضروف براي اين جراحي به کار نميرود. حتي در جراحي ترميمي يا ثانويه هم از غضروف گوش يا دنده خود بيمار براي اصلاح فرم بيني استفاده خواهد شد. به همين ترتيب، استفاده از پيوندهاي متعدد در جراحي ترميمي بيني با استفاده از غضروف دنده در موارد دشوار، نشان مي دهد که هميشه ابتدا بايد پايه را تثبيت کرد و استحکام بخشيد و سپس به ساختار ظاهري بيني پرداخت.

با وجود اين اقدامات، سوال نگران‌کننده اي که همچنان باقي مي‌ماند اين است که اصلاً چرا ما بايد عملي را انجام دهيم که چنين نتيجه مخربي به دنبال دارد؟ چرا بعد از يک جراحي بيني اوليه توسط يک جراح با تجربه، بايد نياز به بازسازي پيوند دنده وجود داشته باشد؟ نتيجه گيري نويسنده اين است که ما بايد اساساً نحوه انجام جراحي هاي رينوپلاستي را تغيير دهيم که اين خود به تحولي در حوزه عمل هاي زيبايي بيني منجر خواهد شد؛ يعني رينوپلاستي محافظ کارانه (preservation rhinoplasty).

در واقع هدف اساسي ما از انجام رينوپلاستي محافظ کارانه ، اين است که بتوانيم برش ها را با تکنيک هاي محافظه کارانه جايگزين کنيم و به جاي شکافتن و ايجاد برش، از روش هاي دستکاري کم تهاجمي استفاده کرده و همچنين جراحي هاي ثانويه رايج را با عمل هاي جزئي اصلاحي جايگزين کنيم.  در واقع پايه و اساس رينوپلاستي محافظ کارانه، بر مطالعات جديد آناتوميک، تکنيک‌هاي پيشرفته بخيه و اصلاح روش هاي جراحي استوار است.

براي اطلاع از جراحي هاي ايمپلنت اينجا کليک کنيد.

رينوپلاستي محافظ کارانه

در طول دهه گذشته، درک و آگاهي ما نسبت به آناتومي بيني و نحوه ارتباط آن با رينوپلاستي زيبايي شناختي و همچنين تکنيک هاي جراحي، پيشرفت هاي عمده اي داشته است. دو مورد از جالب ترين ابداعات جديد در اين زمينه، ترکيب پوشش بافت نرم، از جمله ليگامانهاي بيني و سقف استخواني غضروفي آن است. با وجود اين که ليگامنت يا رباط هاي بيني، به جهت عملکردي و زيبايي شناختي از اهميت ويژه اي برخوردارند، اما مدت‌ها است که در جراحي هاي بيني ناديده گرفته شده‌اند. به عنوان مثال، رباط ورتيکال اسکرول (vertical scroll) از طريق عضله عرضي به تثبيت دريچه داخلي کمک مي کند، در حالي که جراحي اتصال مجدد آن، مي تواند شيار آلار را برجسته کرده و موجب حفظ عملکرد بيني شود.

برش هاي آناتوميک، به طور قانع‌کننده‌اي نشان مي دهند که قوز استخواني بيني در واقع يک "پوشش استخواني" نازک است که مي‌توان آن را به راحتي از بين برد و در عين حال، طاق غضروفي زيرين را نيز حفظ کرد. علاوه بر اين، ناحيه کي استون (keystone)، در واقع يک مفصل غضروفي نيمه متحرک است که با برداشتن پشتيبان سپتوم غضروفي زيرين آن، مي تواند از حالت محدّب به صاف تبديل شود.

هنگامي که بخيه نوک بيني با تکنيک باز به اوج خود رسيد، يک جراح بيني به نام ساکير (Cakir) متوجه شد که با استفاده از روش بسته، مي‌توان با کنترل بيشتر و عوارض کمتر به نتايج مشابهي دست يافت. هدف از اين کار حفظ رباط هاي بيني و دستکاري غضروف ها با حداقل ميزان برش و شکاف بود. او دريافت که روش ساب پريکوندريال (subperichondrial)، بعد از عمل عوارض کمتري ايجاد مي کند (مثل تورم يا بي‌حسي) و عمل هاي ترميمي در مقايسه با تکنيک‌هاي رايج بسيار ساده‌تر و داراي بافت اسکار کمتر هستند.

دو مثال ديگر از تغييرات اساسي در عمل بيني محافظ کارانه، جراحي نوک بيني با حفظ قسمت سفاليک غضروف آلار و کشش آلار است. در روش رايج رينوپلاستي، برداشتن بخش سفاليک غضروف آلار، يک مرحله رايج به حساب مي آمد. با اين حال، برخي جراحان از جمله آزمن(Ozmen)، گرابر (Gruber) و همکارانشان، حفظ تمامي ساختار غضروف جانبي (lateral crus) را داراي مزيتي عمده مي دانند و ان اين است که  باعث برش هاي کمتر غضروف آلار و کاهش نياز به پيوند لبه آلار خواهد شد. بد شکلي در ناحيه آلار بيني، مدت‌هاست که به عنوان يکي از دشوارترين ناهنجاري هاي نوک بيني در نظر گرفته مي‌شود و درمان انتخابي آن، جابجايي آلار با پيوندهاي خراشي جانبي است. با اين حال، ساکير (Cakir) و ديويس (Davis) به طور متقاعد کننده اي نشان داده اند که جابجايي آلار امري ضروري نيست و کشش مياني بدون برداشتن آلار يا پيوند اضافي، کافي است.

اساسي ترين جزء رينوپلاستي سنتي و رايج، بُرش دورسال (dorsal resection) است که ناحيه کيستون را از بين مي برد و نياز به ترکيبي فوري از استئوتومي و بازسازي ميدل والت (midvault) دارد. در حال حاضر، بازسازي دورسال در موارد جراحي ثانويه است که منجر به اکثر بازسازي هاي گرافت دنده مي شود. تکنيک حفظ دورسال، نياز به ترميم فوري ميدوالت را در موارد جراحي هاي اوليه به حداقل مي رساند و به جاي عمل هاي ثانويه با پيوند دنده اصلي، اجازه انجام جراحي هاي ترميمي جزئي را مي دهد.

براي اطلاع از جراحي هاي بيني اينجا کليک کنيد.

نتيجه گيري

از آنجا که ما هنوز در آغاز راه اين تحول در جراحي هاي بيني هستيم، براي گسترش تکنيک هاي جديد جراحي، اصلاح روش هاي قبلي و حل مشکلات اجتناب ناپذير در اين زمينه نياز به زمان داريم. کساني که از پيشرفت هاي اين حوزه سود مي برند، بيماراني هستند که بعد از جراحي هاي بيني عوارض کمتري را متحمل شده و بهتر مي توانند نتيجه عمل را در درازمدت پيش بيني کنند.

از آنجا که علت اصلي عدم مراجعه بيماران و اقدام براي جراحي بيني، ترس از نتيجه نامطلوب و عوارض عمل است (چشم انداز جراحي بيني)، جراحان موظف هستند که تکنيک هاي جراحي بيني محافظ کارانه را فرا بگيرند تا بتوانند هم خطرات جراحي را کاهش دهند و هم به جاي انجام جراحي هاي اساسي ثانويه، عمل هاي ترميمي جزئي تر و کم تهاجمي تري انجام دهند.

مشاهده مقالات مرتبط با رينوپلاستي محافظه کارانه: تحولي جديد در جراحي بيني